会社(企業体)名 部署名・所属 ご芳名 〒 ご住所 電話 FAX E-mail ご用件 カタログ送付　　 　技術資料送付　　 　実物が見たい　　 　見積がほしい 　　　　サンプルがほしい　 要求仕様 懸案概要 ユーザー名 件名 要求納期 要求価格［円］ 図面 有 無 類似品設計 有 無 書類提出先名 製品納入先名 書類提出部数［部］ 納入先仕様書 有 無 関連書類 物件番号 設置場所 屋内 露天 カバーつき 坑内 海岸 備考に記入 　 運搬物 名称 見掛比重 塊の大きさ　MAX［kg] Ave.［kg] 性質 鋭角性 乾性 湿性 粘着性 備考に記入 運搬物温度Max[度]（摂氏） 運搬物温度Min[度]（摂氏） 雰囲気温度Max[度]（摂氏） 雰囲気温度Min[度]（摂氏） ベルト表面温度[度]（摂氏） 散水 有 無 油・薬品等 油 酸 アルカリ その他（下欄記載） ベルト速度[m/min] 機長L1[m] 水平長L[m] 楊程 上り 下り h[m] 傾斜角度α[度] 傾斜部L'[m] 運搬量　Max [t/h] Ave[t/h] 　 駆動装置 方式 シングル タンデム ﾀ ﾝ ﾃ ﾞ ﾑ型シングル デュアル マルチ 原動機位置 ヘッド ヘッド付近 テール テール付近 中間 その他（備考に記入） 原動機大きさ　第一　第二　単位 kw HP 巻付角度 180度 200度 210度 220度 230度 240度 360度 その他 プーリー表面 ゴムラッキング 裸 水分付着 有 無 　 テークアップ 方式 スクリュー 重錘 台車 ウインチ 位置 駆動直後 テール ヘッド 中間 ストローク［mm] 重量［kg] 　 プーリ ドライブ［mm] ヘッド［mm] テール［mm] テークアップ［mm] スナップ［mm] ベンド［mm] 幅［mm] クラウン［mm] カゴ形［mm] 　 ローラー 種類 普通 ラビリンス ローラージャンクション 　 形状・寸法　キャリアローラー幅［mm]　リターンローラー幅［mm] トラフ角度　キャリア[度]×[本] リターン[度]×[本] ピッチLc=［m] Lr=［m] 　 ベルト装着 ベルトの支持 ローラー 鉄板 ローラー＋鉄板 ベルトの接合 工場エンドレス 現場加硫 金具 サンパット トリッパ 有 無 [m] 　 ｼ ﾞ ｭ ｰ ﾄ条件 落差［m] 直接落差［m] 角度[度] フィーダー 有 無 クッションローラー 有 無 ピッチ　［m] 　 ホッパ−引出 出口幅　出口長　高　（ホッパー引出の場合のみ記入） 　 付属設備 調心ローラー[ケ] スカート　　スクレーパー　　ターンオーバー トランジション　ヘッド［m]　テール［m] 　 仕様 サイズ 心体 カバー他 稼動時間　時間/日　日/年 　　 コンベア寸法 タイプ O型 逆Ｌ型 Ｌ型 Ｓ型 L1 =［mm] a =［mm] b =［mm] c =［mm] x=［mm] α =［mm] お問合せ内容 備考
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